Δευτέρα, 30 Ιανουαρίου 2017

Αποδοτικότητα, αποτελεσματικότητα και ισότητα στην πρόσβαση στις δομές υγείας

                                                      Από τον Πάνο Χριστοδούλου
Το τελευταίο διάστημα έχει ανοίξει ένας μεγάλος διάλογος γύρω από το θέμα της αποδοτικής λειτουργίας των οικονομικών μονάδων που απαρτίζουν το ελληνικό εθνικό σύστημα υγείας.
Το ενδιαφέρον στρέφεται κυρίως στη λειτουργία των δευτεροβάθμιων και τριτοβάθμιων μονάδων περίθαλψης λόγω τον υπέρογκων κονδυλίων που απορροφούσαν στο παρελθόν (Αλετράς, 1999). Η αποδοτική λειτουργία αφορά την μέγιστη αξιοποίηση των υπαρχόντων πόρων με το βέλτιστο δυνατό κόστος, χωρίς ταυτόχρονα να αλλοιώνεται η ποιότητα. Όσο απλό και αν φαίνεται, η εφαρμογή του είναι ιδιαίτερα δύσκολη.
Καταρχήν δεν υπάρχει ένα κοινά αποδεκτό θεωρητικό υπόδειγμα για την περιγραφή της παραγωγικής διαδικασίας και της συμπεριφοράς του νοσοκομειακού κόστους. Δεν υπάρχει ένα τυπικό νοσοκομείο λόγω της πολυπλοκότητας της παροχής υπηρεσιών, τους διαφορετικούς τύπους νοσοκομειακής οργάνωσης, τα διαφορετικά περιβάλλοντα λειτουργίας και τον ασαφή ρόλο του γιατρού. Στη συγκεκριμένη μελέτη θα ακολουθηθεί η δομική προσέγγιση που πρεσβεύει ότι το νοσοκομείο επιλέγει τον κατάλληλο αριθμό εισροών (συνδυασμό προσωπικού, προμηθειών) ώστε να ελαχιστοποιεί τις συνολικές δαπάνες που χρειάζονται για την παραγωγή μιας δεδομένης ποσότητας εκροής (Collins, 1994).
Σκοπός της χρήσης της δομικής προσέγγισης αλλά και των εκροών που θα χρησιμοποιηθούν είναι να απαλειφθεί στο μέγιστο δυνατό βαθμό ο υποκειμενικός παράγοντας και η σύγκριση να γίνει με όσο το δυνατόν πιο αντικειμενικά κριτήρια. Για το σκοπό αυτό θα γίνει σύγκριση μεταξύ δέκα δημόσιων γενικών νοσοκομείων ώστε να αποτυπωθεί πρακτικά πως προκύπτει η σύγκριση μέσω των εκροών και της αποδοτικότητας. Μετά την πρακτική αυτή παράθεση θα ακολουθήσει συζήτηση γύρω από το πως η αποδοτικότητα επιδρά στην ισότητα στην πρόσβαση στις δομές υγείας.
Σε γενικές γραμμές η σχέση ποιότητας κόστους δε μπορεί να προβλεφθεί: εάν αυξηθεί (ή μειωθεί αντίστοιχα) η ποσότητα μιας μη αναγκαίας περίθαλψης, τότε η ποιότητα δεν μεταβάλλεται, ενώ το κόστος νοσηλείας αυξάνεται (ή μειώνεται αντίστοιχα). Στην περίπτωση που εξαλειφθούν οι βλαβερές υπηρεσίες περίθαλψης, τότε η ποιότητα βελτιώνεται, ενώ το κόστος μειώνεται. Η ποιότητα επιπλέον δύναται να βελτιωθεί μόνο όταν η μείωση του κόστους προκύπτει από περικοπές της αναγκαίας περίθαλψης (Αλετράς et al, 1999).
Μέθοδος σύγκρισης της αποδοτικότητας
Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως θα γίνει σύγκριση της αποδοτικότητας σε δέκα δημόσια γενικά νοσοκομεία. Για το σκοπό αυτό υπάρχει η βάση δεδομένων από το Ελληνικό Ανοιχτό Πανεπιστήμιο που απεικονίζεται στον πίνακα 1.Πίνακας 1: Στοιχεία του ΕΑΠ για 10 ελληνικά δημόσια γενικά νοσοκομεία
Η πολυδιάστατη φύση της νοσοκομειακής εκροής είναι δυνατόν να εξαντικειμενοποιηθεί  με τη χρήση ενός δείκτη πολυπλοκότητας/ σοβαρότητας. Συγκεκριμένα ο δείκτης Roemer (RCI) στηρίζεται στη μέση διάρκεια νοσηλείας. Η μέση διάρκεια νοσηλείας όμως δεν αποτυπώνει με ακρίβεια την πολυπλοκότητα και σοβαρότητα των περιστατικών αφού επηρεάζεται και από άλλους παράγοντες (όπως η διαθεσιμότητα κλινών, οι πιέσεις που δέχονται οι θεράποντες ιατροί, η υφή της ασθένειας του κάθε νοσηλευόμενου). Ο δείκτης Roemer λοιπόν προσαρμόζει τη μέση διάρκεια νοσηλείας στο ποσοστό κάλυψης των κλινών, ώστε να απαλείφεται η επίδραση των υπολοίπων προσδιοριστικών παραγόντων (Roemer et al, 1968).
Ο δείκτης Roemer προκύπτει αν πολλαπλασιάσουμε τη μέση διάρκεια νοσηλείας του νοσοκομείου με το πηλίκο του ποσοστού πληρότητας κλινών δια το μέσο ποσοστό πληρότητας. Δηλαδή RCI= ΜΔΝ × (ΠΚ/ΜΠΚ). Για να προκύψει πιο ακριβείς αποτέλεσμα, για τον υπολογισμό του μέσου ποσοστού πληρότητας κλινών δε θα συμπεριληφθεί στο άθροισμα το ποσοστό πληρότητας κλινών του νοσοκομείου του οποίου γίνεται ο υπολογισμός. Συγκεκριμένα για το νοσοκομείο Ν1: ΜΠΚ=(0.535+0.577+0.674+0.674+0.515+0.679+0.619+1.045+0.651)/9=0.663. Άρα RCIν1=3.06×(0.569/0.663)=2.62 μέρες νοσηλείας. Ομοίως για τα υπόλοιπα νοσοκομεία προκύπτει: RCIν2=2.35, RcIν3=2.02, RCIν4=6.78, RCIν5=6.77, RCIν6=2.74, RCIν7=3.21, RCIν8=3.01, RCIν9=7.14, RCIν10=2.49.
Παρατηρείται ότι τα νοσοκομεία 1, 2, 6, 10 με τη μέγιστη τεχνική  αποδοτικότητα παρουσιάζουν και το χαμηλότερο δείκτη Roemer μαζί με το νοσοκομείο 3, το οποίο είναι το μικρότερο νοσοκομείο του δείγματος. Τα αμέσως επόμενα νοσοκομεία με υψηλό δείκτη τεχνικής αποδοτικότητας, 7 και 8 παρουσιάζουν μέσες τιμές στο δείκτη Roemer ενώ  τα νοσοκομεία 4, 9 και 10 (το νοσοκομείο με το υψηλότερο ποσοστό κάλυψης) παρουσιάζουν τις υψηλότερες τιμές του δείκτη. Εντύπωση προκαλεί το νοσοκομείο 4 που παρά την υψηλή τεχνική αποδοτικότητα του, παρουσιάζει υψηλό δείκτη. Ορισμένα πρώτα συμπεράσματα που μπορούν να εξαχθούν είναι ότι η υψηλή τεχνική αποδοτικότητα συμβάλλει (αλλά όχι πάντα) στη βελτιστοποίηση κόστους/ αποτελέσματος, ότι τα μεσαίας δυναμικής  νοσοκομεία είναι πιο αποδοτικά ενώ η ύπαρξη υπερπληρότητας (ράντζων) βλάπτει και την αποτελεσματικότητα.
Για να ενισχυθούν τα προηγούμενα συμπεράσματα χρειάζεται να διαπιστωθεί πως επιδρούν τα φαινόμενα κλίμακας στα νοσοκομεία αυτά. Η μια μεταβλητή εισροής που θα χρησιμοποιηθεί είναι το μέσο κόστος λειτουργίας καθώς είναι απαραίτητο για να τοποθετηθεί το φαινόμενο κλίμακας στο κάθε νοσοκομείο. Ως εκροή είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί είτε τα νοσηλευθέντα περιστατικά είτε οι ημέρες νοσηλείας. Θα επιλεγούν τα νοσηλευθέντα περιστατικά καθώς η ημέρα νοσηλείας γίνεται αντιληπτή ως μια χρονική στιγμή η οποία επηρεάζεται από την ένταση της θεραπευτικής αγωγής, στην οποία υπεισέρχονται παράγοντες όπως η πολιτική της διοίκησης του νοσοκομείου. Επιπλέον στο ενδεχόμενο που ένα νοσοκομείο κατανέμει τους πόρους του πιο αποδοτικά, μειώνοντας τη μέση διάρκεια νοσηλείας, το κόστος ανά ημέρα θα αυξηθεί. Άρα με βάση τα παραπάνω το κόστος ανά περιστατικό θεωρείται  πιο ακριβές (Feldstein, 1967,   Butler,  1995). Στο γράφημα που ακολουθεί λοιπόν ο άξονας x αφορά τα νοσηλευθέντα περιστατικά και ο άξονας y το κόστος ανά νοσηλευθέν περιστατικό.
 Γράφημα 1: Απόδοση κλίμακας
Στο γράφημα 1. η  καμπύλη ακολουθεί το λατινικό γράμμα U  το  οποίο με βάση τη νεοκλασική οικονομική θεωρεία προβλέπει τη σχέση μέσου κόστους και παραγωγικής μονάδας. Χρησιμοποιούνται μόνο τα νοσοκομεία 1,2,4,6,10 τα οποία έχουν  τεχνική αποδοτικότητά 1 για να προκύψει ακριβές αποτέλεσμα. Οικονομίες κλίμακας προκύπτουν αν το μακροχρόνιο ανά μονάδα κόστος μειώνεται καθώς η κλίμακα παραγωγής αυξάνεται ενώ αντοικονομίες κλίμακας προκύπτουν όταν το κόστος αυξάνεται με την αύξηση της παραγωγής (Αλετράς, 1999). Στην περίπτωση των δέκα νοσοκομείων η αρχική αύξηση των νοσηλευθέντων περιστατικών οδηγεί σε μικρή μείωση του κόστους (οικονομίες κλίμακας) έως ένα βέλτιστο σημείο και στη συνέχεια η αύξηση των περιστατικών οδηγεί σε αύξηση του κόστους (αντιοικονομικές κλίμακας).
Ένα ενδεχόμενο γεγονός που οδηγεί σε έλλειψη αποδοτικότητας είναι οι μεγάλες νοσοκομειακές μονάδες: όπως προκύπτει και από το προηγούμενο γράφημα η επιλογή μεγάλων συγκεντρωτικών μονάδων οδηγεί σε αύξηση του κόστους. Επομένως η βέλτιστη επιλογή είναι μεσαίου μεγέθους νοσοκομεία (αποδοτικότητα κλίμακας). Ένα άλλο ενδεχόμενο γεγονός είναι η ύπαρξη εξειδικευμένων νοσοκομειακών μονάδων (ειδικά νοσοκομεία) ή εργαστηριακών τμημάτων (αιματολογικό ανοσολογικό βιοχημικό μικροβιολογικό): μελέτες έχουν δείξει ότι ποιοτικές ωφέλειες τεκμηριώνονται μόνο για περιορισμένο αριθμό ειδικοτήτων (Sowden, 1997). Περαιτέρω έρευνες δείχνουν ότι ενδεχόμενες ανακατανομές του προσωπικού σε ορισμένες μονάδες βελτιώνει το αποτέλεσμα χωρίς να μειώνει το επίπεδο ποιότητας (Giokas, 2001). Για παράδειγμα θα μπορούσε να υπάρχει ενιαία λειτουργία των εργαστηριακών τμημάτων σε ένα βιοπαθολογικό εργαστήριο  τόσο σε τακτικό όσο και σε εφημεριακό πλαίσιο (τεχνική αποδοτικότητα, αποδοτικότητα εύρους λειτουργίας).
Αποδοτικότητα και ισότητα στην πρόσβαση
Προηγουμένως αναφέρθηκαν δύο παράμετροι που ενδεχομένως επηρεάζουν την αποδοτική λειτουργία των νοσηλευτικών ιδρυμάτων του Εθνικού Συστήματος Υγείας. Επιπλέον βασικές αιτίες ελλειμάτων αποδοτικότητας αναφέρονται: η μη κερδοσκοπική λειτουργία, η εκτεταμένη ασφαλιστική κάλυψη, η ευχέρεια δημιουργίας προκλητής ζήτησης και χρηματοοικονομικής υπευθυνότητας των γιατρών, η απουσία κινήτρων στη διοίκηση (Αλετράς, 1997). Παρόλαυτα σε ολιγοπωλιακές και μονοπωλιακές καταστάσεις αναμένεται κάποιο έλλειμα αποδοτικότητας καθώς υπάρχει η διακριτική ευχέρεια ανύψωσης των τιμών (Gravelle and Rees, 1992). Η θεωρία των διεκδικήσιμων αγορών υποστηρίζει επίσης ότι κίνητρα για αποδοτική διαχείριση υπάρχουν ακόμα και σε μονοπωλιακές καταστάσεις (Baumol et al., 1982). Γι αυτό το λόγο υποστηρίζεται ότι η ιδέα των διεκδικήσιμων αγορών εφαρμόζεται και στο νοσοκομειακό μάνατζμεντ, ώστε να μη δημιουργούνται σκοπίμως κενά που θα εκμεταλλευτούν υποψήφιες εταιρίες (Culyer and Posnett, 1990).  Η τεχνοκρατική έννοια της αποδοτικότητας φαίνεται ότι εμπεριέχει την έννοια ενός ελεγχόμενου καταναλωτικού πλαισίου, δηλαδή παραπέμπει σε μια προσπάθεια για τη μη δημιουργία ανισοτήτων.
Βέβαια πιο βασικό είναι το ερώτημα τι ορίζεται και πως προκύπτει η ισότητα στις υπηρεσίες υγείας. Σε ένα γενικό πλαίσιο ισότητα σημαίνει να υπάρχει η ίδια δυνατότητα στην πρόσβαση στις δομές υγείας σε όλους, ανεξαρτήτως φύλλου, πεποιθήσεων, οικονομικής κατάστασης και τόπου διαμονής. Παρόλαυτα στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας οδηγούν στο συμπέρασμα της ύπαρξης σοβαρών ανισοτήτων. Σε δείκτες βρεφικής και παιδικής θνησιμότητας παρουσιάζονται μεγάλες διαφορές μεταξύ των ανεπτυγμένων και των υπό ανάπτυξη χωρών, καθώς στις υπό ανάπτυξη οι δείκτες είναι έως και δεκαπλάσιοι. Αντίστοιχες διαφορές προκύπτουν στο προσδόκιμο επιβίωσης των γυναικών το οποίο είναι μικρότερο από αυτό των ανδρών. Οι αντιθέσεις αυτές είναι ακόμα πιο έντονες στο εσωτερικό των χωρών ανάλογα με την κοινωνικοοικονομική τάξη των πολιτών.
Το δεύτερο ενδιαφέρον ερώτημα είναι τι ορίζεται ως αποδοτικό. Τα τελευταία χρόνια (και ιδιαίτερα στις υπό ανάπτυξη χώρες που αναφέρθηκαν προηγουμένως) παρουσιάζονται αποτελεσματικά προγράμματα τα οποία κοστίζουν υπερβολικά και πολλές φορές χρησιμοποιούν αμφιλεγόμενα φαρμακευτικά σκευάσματα (Chisholm et al. 2012, Ortegon et al. 2012). Ανάλογες αποτελεσματικές θεραπείες όταν χρησιμοποιούνται σε ανεπτυγμένες χώρες είναι προσβάσιμες σε μικρά τμήματα του πληθυσμού λόγω του κόστους με αποτέλεσμα οι φαινομενικά υψηλότερες δαπάνες υγείας να μην αφορούν το σύνολο του κοινωνικού συνόλου (Culyer, 2015). Προκύπτει λοιπόν ότι αποτελεσματικότητα και αποδοτικότητα είναι δύο διαφορετικές έννοιες: η αποτελεσματικότητα εστιάζει μονομερώς στο τεχνικό κομμάτι αδιαφορώντας στο ποιους ωφελεί ενώ η αποδοτικότητα εμπεριέχει το στοιχείο της κατανομής και της ισότητας. Η αναφορά επομένως στην αποδοτικότητα στις υπηρεσίες υγείας δεν έχει ως στόχο τη μείωση του κόστους εις βάρος του κοινωνικού συνόλου. Αντιθέτως έχει ως στόχο τον εξορθολογισμό των δαπανών ώστε να ωφελούν όσο το δυνατόν μεγαλύτερο κομμάτι του πληθυσμού.
Γράφημα 2: κατανομή δαπανών υγείας (Culyer, 2015)
Το παραπάνω συμπέρασμα αποτυπώνεται και μαθηματικά στο  γράφημα 2. Από το σημείο E έως το σημείο É η αύξηση των δαπανών οδηγεί σε βελτίωση των δεικτών υγείας (QUALY στη συγκεκριμένη περίπτωση) ενώ από το βέλτιστο σημείο και μετά, οι δαπάνες οδηγούν σε πτώση των δεικτών για το σύνολο του πληθυσμού. Η ανισοκατανομή των δαπανών οδηγεί σε δυσανάλογα 《αποτελεσματικές》 θεραπείες για ορισμένα τμήματα εις βάρος της πλειοψηφίας.
Το ίδιο συμπέρασμα ενισχύεται στο Γράφημα 3 το οποίο περιγράφει μια υποθετική συσχέτιση ενός αστικού ευκατάστατου πληθυσμού με καλή ποιότητα υγείας (Α) και ενός αγροτικού μη εύπορου πληθυσμού με σχετικά χαμηλή ποιότητα υγείας. Παρατηρείται ότι όταν οι δαπάνες υγείας εστιάσουν στη βελτίωση υγείας του Α πληθυσμού, υπάρχει βελτίωση αλλά πολύ μικρή σε σχέση με το κόστος και τις ανάγκες του Β πληθυσμού. Όταν οι δαπάνες υγείας στοχεύουν στο Β πληθυσμό υπάρχει σημαντική βελτίωση της ποιότητας υγείας στο Β πληθυσμό και αξιόλογη, με δεδομένη την αρχικά καλή κατάσταση, στον Α. Συμπερασματικά η πλέον αποδοτική επιλογή είναι η δεύτερη καθώς εστιάζει στις ανάγκες ιεραρχώντας ποια κομμάτια θα επωφεληθούν περισσότερο με το ίδιο κόστος.Γράφημα 3: συσχετίσεις υγείας (Culyer and Wagstaff, 1993)
Η ισότητα επίσης είναι μια αρκετά αφηρημένη έννοια. Υπάρχουν ανισότητες σε δύο επίπεδα: διακρίσεις μεταξύ ατόμων ή ομάδων με ίδιες δυνατότητες (οριζόντια) και μεταξύ ομάδων ή ατόμων με διαφορετικές δυνατότητες (κάθετα). Για την επίτευξη ενός δίκαιου κοινωνικού συνόλου χρειάζεται μια επιβολή της λεγόμενης ίσης ανισότητας. Για παράδειγμα δεν είναι δίκαιο ένας πολίτης με εισόδημα 8000 ευρώ να έχει ίσες εισφορές με έναν πολίτη με εισόδημα 80000 ευρώ, αφού ξεκινούν με διαφορετικές δυνατότητες πρόσβασης. Αυτό συνοψίζεται με τη φράση από τον καθένα σύμφωνα με τις δυνατότητες του και με βάση τις ανάγκες του (Marx, 1875).
Προς το παρόν έρευνες δείχνουν ότι οι ομάδες με χαμηλότερο επίπεδο ποιότητας υγείας (σε QALY) έχουν λίγες πιθανότητες να επωφεληθούν από τις μεταρρυθμίσεις που πραγματοποιούνται. Μια πολιτική ίσων διακρίσεων με ιεράρχηση της κατανομής των πόρων προς όφελος των ομάδων αυτών θα μπορούσε να αμβλύνει τις υγειονομικές ανισότητες (Culyer, 2006).  Παρόλαυτα το παραπάνω συμπέρασμα αγνοείται στη συζήτηση για την εξάλειψη των ανισοτήτων: Η  《μαύρη αναφορά》 του εθνικού συστήματος υγείας της Μεγάλης Βρετανίας (DHSS, 1980) περιόριζε τα μέτρα αντιμετώπισης στην ισότητα στην πρόσβαση ως δομή και όχι ως διαδικασία, αγνοώντας δηλαδή το πως ο πολίτης μπορεί να οδηγηθεί στην πρόσβαση, από ποια αφετηρία και με τι μετέπειτα αποτελέσματα.
Αποτέλεσμα της παραπάνω επιλογής να οξύνεται τελικά το φαινόμενο των ανισοτήτων: στην περίπτωση του καρκίνου της μήτρας οι δαπάνες κατευθύνθηκαν στην επάνδρωση του συστήματος υγείας με γενικούς γιατρούς, αυξάνοντας έτσι τη δυνατότητα πρόσβασης, την οποία όμως δεν ήταν σε θέση να εκμεταλλευτούν οι γυναίκες που προερχόταν από χαμηλότερα κοινωνικοοικονομικά στρώματα  (Brown et al.,1997). Σε περίπτωση που οι δαπάνες στρεφόταν στην πρόληψη και ενημέρωση (πρωτογενής περίθαλψη) θα υπήρχε καλύτερο αποτέλεσμα με μικρότερο κόστος (Sassi et al., 2001). Η επιλογή αυτή συνοψίζει τη φιλοσοφία της δεκαετίας  του 90: υπέρογκες δαπάνες στις δομές με καμία μεταρρύθμιση της διαδικασίας και χωρίς να λαμβάνεται υπόψιν το αποτέλεσμα (Sassi et al., 2001).
Όπως αποτυπώνεται στο γράφημα 4.και γράφημα 5., η αποδοτικότητα μπορεί να αυξηθεί σε μια περίπτωση εκροής Α. εις βάρος μιας εκροής Β. Δεν προκύπτει, ανεξάρτητα με τη χρήση του οικονομικού μοντέλου, ότι μπορεί να γίνει ταυτόχρονη αύξηση των δύο μεταβλητών. Κοινώς παρουσιάζεται η αναγκαιότητα της επιλογής-ιεράρχησης στον τομέα των δαπανών και της αύξησης της αποδοτικότητας. Από τα ίδια διαγράμματα προκύπτει ότι η αποδοτικότητα διαφέρει ανάλογα με το επίπεδο των εισροών.Γράφημα 4: καμπύλη αποδοτικότητας (Reidpath et al., 2001)Γράφημα 5: καμπύλη αποδοτικότητας σε συνάρτηση με παρεμβάσεις (Reidpath et al., 2001)
Υπό το πρίσμα αυτό η ισότητα δε συμβαδίζει με την αποδοτικότητα, καθώς η γραμμική ερμηνεία της ισότητας οδηγεί σε ανισοβαρή κατανομή των δαπανών. Η παραδοσιακή οικονομική θεώρηση αναφέρει ότι όσο αυξάνεται η δυνατότητα κάλυψης του πληθυσμού τόσο αυξάνεται και το κόστος, άρα μειώνεται η αποδοτικότητα. Παρόλαυτα η έννοια της αποδοτικότητας αφορά την όσο μεγαλύτερη κάλυψη κομματιών του πληθυσμού, με σταθερό το κόστος, είναι δηλαδή συνυφασμένη με την έννοια της ουσιαστικής ισότητας (Reidpath et al., 2001). Με μια διαφορετική ισότητα η οποία αποδέχεται την ύπαρξη ευνοϊκών διακρίσεων υπέρ των αδύναμων κοινωνικοταξικών ομάδων ώστε να επέλθει μια πιο δίκαιη κατάσταση.
Συμπεράσματα
Ο λαϊκισμός που κυριάρχησε στο θέμα του κοινωνικού κράτους οδήγησε σε ταύτιση της βελτίωσης των δομών υγείας με την αύξηση των δαπανών. Όπως αποδείχτηκε δεν αρκεί η αύξηση των δαπανών, αλλά η ορθή αξιοποίηση τους και η κατάλληλη στόχευση στο που θα χρησιμοποιηθούν. Αντίθετα οι δαπάνες τις περισσότερες φορές χρησιμοποιούνταν για την υλοποίηση επικοινωνιακής πολιτικής.Ταυτόχρονα η ιεράρχηση των δαπανών ευνοούσε μικρή μερίδα του πληθυσμού, με μικρή συμμετοχή στη βελτίωση των παροχών υγείας του κοινωνικού συνόλου,  το οποίο κατευθυνόταν στην πλειοψηφία του στον ιδιωτικό τομέα.
Η αποδοτικότητα λοιπόν βαφτιζόταν στείρος τεχνοκρατισμός και ταυτιζόταν με την περικοπή δαπανών και τη μείωση του επιπέδου των παροχών υγείας. Η ίδια τακτική δημιούργησε το μύθο του σπάταλου δημοσίου τομέα, ο οποίος τελικά επιβιώνει εις βάρος του κοινωνικού συνόλου. Στην πραγματικότητα βέβαια δεν ευθυνόταν το δημόσιο αλλά η πολιτική του λαϊκισμού. Σαν αποτέλεσμα με την έλευση της οικονομικής κρίσης, το βάρος δόθηκε στην αποτελεσματικότητα: ο δημόσιος τομέας αποσαθρώθηκε εις βάρος πάλι των χαμηλών κοινωνικοοικονομικών ομάδων.
Χρειάζεται μια ριζοσπαστική πολιτική που δε θα σκοπεύει γενικά και αόριστα στην ισότητα αλλά στην ισότητα που θα δρα μεροληπτικά υπέρ της πλειοψηφίας του κοινωνικού συνόλου. Σε αυτό το σημείο η αποδοτικότητα είναι ένας χρήσιμος οδηγός καθώς αποδίδει την έννοια της ισότητας στα μέτρα που βελτιώνουν σημαντικά  την κατάσταση των ομάδων που κάθε φορά το έχουν ανάγκη.
Βιβλιογραφία
  1. Αλετράς Β., Οικονομική θεώρηση των νοσοκομείων, εκδ. ΕΑΠ, Αθήνα 1999
  2. Collins S.R., Estimation of a multiproduct translog cost function for Maryland Hospitals, Unpublished PhD Dissertation, George Washington University 1994
  3. Αλετράς Β., Ματσαγγάνης Μ., Νιάκας Δ., Θέματα οικονομικής και χρηματοδοτικής διαχείρισης επιστημών υγείας, εκδ. ΕΑΠ, Πάτρα 1999
  4. Roemer M.I., Moustafa A.T., Hopkins C.E., A proposed hospital quality index: Hospital death rates adjusted for case severity, Health services research 1968
  5. Feldstein M.S., Economic analysis for health services efficiency: econometric studies of the British National Health Service, North Holland Publ. Co., Amsterdam 1967
  6. Butler J.R.G., Hospital cost analysis, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht/Boston/London 1995
  7. Αλετράς Β., Αποδοτική Διαχείριση νοσοκομείου, εκδ. ΕΑΠ, Πάτρα 1999
  8. Sowden A., Aletras V., Place M., Rice N., Eastwood A., Grilli R., Ferguson B., Posnett J., Sheldon T., Volume Of clinical activity in hospitals and healthcare outcomes, costs and patient access, Quality in health care, 1997
  9. Giokas D., Greek Hospitals: How well their resources are used, omega, 2001
  10. Chisholm D., R. Baltussen R, D.B. Evans, et al., “What are the priorities for prevention and control of non-communicable diseases and injuries in sub-Saharan Africa and South East Asia?” British Medical Journal, 344: e586, 2012
  11. Ortegon M., S. Lim, D. Chisholm, S. Mendis, Cost effectiveness of strategies to combat cardiovascular disease, diabetes, and tobacco use in sub-Saharan Africa and South East Asia: mathematical modelling study, British Medical Journal, 344: e607., 2012
  12. Culyer A.J., Efficiency, Equity and Equality in Health and Health Care, CHE research paper 2015
  13. Marx K, Critique of the Gota Program, 1875
  14. Culyer J., The bogus conflict between efficiency and equity, Health Economics, 2006
  15. Department of Health and Social Services. Inequalities in health: the Black report. London: DHSS, 1980
  16. Brown J, Harding S, Bethune A, Rosato M. Incidence of Health of the Nation cancers by social class. Population Trends 1997;90:40-7.
  17. Sassi F, Archard L, Le Grand J. Equity and the economic evaluation of health care. Health Technology Assess 2001;5(3).
  18. Sassi F., Le Grande J., Archard L., Equity versus efficiency: a dilemma for the NHS, BMJ 2001
  19. Αλετράς Β., Θεωρητική και εμπειρική ανάλυση της αποδοτικότητας τύπου Χ των νοσοκομείων του Εθνικού Συστήματος Υγείας, αρχεία ελληνικής ιατρικής, 1997
  20. Gravelle H., Rees R., Microeconomics, Longman, London 1992
  21. Baumol W.J., Panzar J.C., Willig R.D., Contestable markets and the theory of industrial structure, Harcourt Brace Jovanovich, New York 1982
  22. Culyer A.J., Posnett J.W., Hospital Behaviour and Competition, Macmillan, London 1993
  23. Πηγή